護(hù)理天地WS/T 433-2013
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。
GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則
WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
3 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件
3.1
靜脈治療 infusion therapy
將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。
3.2
中心靜脈導(dǎo)管central venous catheter
經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。
3.3
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter
經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。
3.4
輸液港implantable venous access port
完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。
3.5
無菌技術(shù)aseptic technique
在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過程中，防止一切微生物侵入機(jī)體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。
3.6
導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 catheter related blood stream infection
帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。
3.7
藥物滲出 infiltration
靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。
3.8
藥物外滲 extravasation
靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。
3.9
藥物外溢 spill
在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。
4 縮略語
下列縮略語適用于本文件
CVC：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）
PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）
PN：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition）
PORT：輸液港（implantable venous access port）
PVC: 外周靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheter)
5 基本要求
5.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。
5.2 實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。
5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。
5.4 應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的教育。
6 操作程序
6.1 基本原則
6.1.1 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。
6.1.2 穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器、及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。
6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置
6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。
6.1.5 操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T 313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。
6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。
6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時，宜使用專用護(hù)理包。
6.1.8 穿刺及維護(hù)時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。
6.1.9 消毒時應(yīng)以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。
6.1.10 置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。
6.2 操作前評估
6.2.1 評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。
6.2.2 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。
6.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。
6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。
6.2.5 PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。
6.2.6 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。
6.2.7 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。
6.3 穿刺
6.3.1 PVC穿刺
6.3.1.1 包括一次性靜脈輸液及外周靜脈留置針穿刺。
6.3.1.2 PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：
a) 取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；
b) 選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；
c) 穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許；
d) 如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,退出針芯，松止血帶；
e) 選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。
6.3.1.3 PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：
a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；
b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；
c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；
d) 接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；
e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；
f) 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。
6.3.2 PICC穿刺
6.3.2.1 PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行：
a) 核對確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；
b) 確認(rèn)已簽署置管知情同意書；
c) 取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo)；
d) 以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾、建立最大化無菌屏障；
e) 用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；
f) 在穿刺點上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度；
g) 抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名；
h) 通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；
i) 應(yīng)記錄穿刺靜脈、穿刺時間、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。
6.3.2.2 PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：
a) 接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管；
b) 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；
c) 有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。
6.4 應(yīng)用
6.4.1 靜脈注射
6.4.1.1 應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。
6.4.1.2 注射過程中,應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。
6.4.1.3 推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。
6.4.2 靜脈輸液
6.4.2.1 應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。
6.4.2.2 輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。
6.4.2.3 輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。
6.4.3 PN
6.4.3.1 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制。
6.4.3.2 配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。
6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢。
6.4.3.4 如需存放，應(yīng)在4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。
6.4.3.5 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。
6.4.3.6 應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。
6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。
6.4.3.8 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。
6.4.3.9 應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。
6.4.4 密閉式輸血
6.4.4.1 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。
6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注，
6.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)滴速。
6.4.4.4 血制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其它藥物。
6.4.4.5 全血、成分血及其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。
6.4.4.6 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。
6.4.4.7 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。
6.5 靜脈導(dǎo)管的維護(hù)
6.5.1 沖管及封管
6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。
6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。
6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。
6.5.1.4 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。
6.5.1.5 肝素鹽水的濃度，PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。
6.5.1.6 連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7天更換一次。
6.5.1.7 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。
6.5.1.8 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。
6.5.2 敷料的更換
6.5.2.1 應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。
6.5.2.2 無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。
6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用
6.6.1 輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器。
6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。
6.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。
6.6.4使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。
6.6.6 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。
6.6.7 經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。
6.7 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換
6.7.1 輸液器應(yīng)每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。
6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。
6.7.3 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換。
6.7.4 外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。
6.8 導(dǎo)管的拔除
6.8.1 外周靜脈留置針應(yīng)72h～96h更換一次。
6.8.2 應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除。
6.8.3 PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。
6.8.4 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉性。
7 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則
7.1 靜脈炎
7.1.1 應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。
7.1.2 將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。
7.1.3 應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。
7.2 藥物滲出與藥物外滲
7.2.1 應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。
7.2.2 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運情況并記錄。
7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成
7.3.1 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。
7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。
7.4 導(dǎo)管堵塞
7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。
7.4.2 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄。
7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。
7.6 輸液反應(yīng)
7.6.1 發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。
7.6.2 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。
7.7 輸血反應(yīng)
7.7.1 發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。
7.7.2 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。
8 職業(yè)防護(hù)
8.1 針刺傷防護(hù)
針刺傷防護(hù)操作按GBZ/T 213執(zhí)行
8.2 抗腫瘤藥物防護(hù)
8.2.1 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或 Ⅲ 級垂直層流生物安全柜內(nèi)配置。
8.2.2使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。
8.2.3 配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護(hù)目鏡；配藥操作臺面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時更換。
8.2.4 給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。
8.2.5 所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識的容器中。
8.2.6 抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進(jìn)行處理：
a) 操作者應(yīng)穿戴個人防護(hù)用品；
b) 應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；
c) 如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；
d) 記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。
2013年11月14日國家衛(wèi)生計生委發(fā)布
2014年5月1日正式實施