護(hù)理天地四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范
一、書(shū)寫(xiě)基本要求
護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理文件包括體溫單、護(hù)理記錄單(一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單)、手術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求是：
(一) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
(二) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。
(三) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)可以使用。
(四) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近寫(xiě)上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
(五) 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。
(六) 因搶救急危病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。
二、體溫單
體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。
(一) 眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫(xiě)。
（二）填寫(xiě)“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只填寫(xiě)日期。如在6天中遇到新的年度或月份開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。
(三) 填寫(xiě)“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫(xiě)至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫(xiě)至14天。三次以上手術(shù)以此類推。
(四) 在40℃—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫(xiě)時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分”。
(五) 病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書(shū)面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來(lái)院時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測(cè)”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。
(六) 呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫(xiě)，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。
1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無(wú)大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0／E表示灌腸后無(wú)大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門(mén)則用"米"表示。
2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫(xiě)于相應(yīng)欄內(nèi)。
3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。
4. 空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。
(七)體溫曲線的繪制
1．體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。
2．按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。
3. 新入院病人每日至少測(cè)量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4 次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。
4．物理降溫半小時(shí)后,測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。
5. 體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v"表示核實(shí)。
6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。
7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫(xiě)“人工冬眠”。
(八) 脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。
2. 脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。
3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。
4. 使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。
(九) 吸曲線的繪制
1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。
2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫(xiě)實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。
3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。
4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。
，
三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單
(一) 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。
(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。
1．長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。
2．臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。
3. 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。
4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。
(三) 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。
(四) 藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。
(五) 醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。
四、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。
(一) 一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。
1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。
2. 根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。
3. 新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。
4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。
5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。
6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。
(二) 危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。
1. 危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各專科的護(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。
2. 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。
3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
4. 危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。
5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。
6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。
7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、專科特點(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單。
五、手術(shù)護(hù)理記錄單
(一) 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。
(二) 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。
(三）記錄要求：
1. 手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。
2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。
3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。
4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。
5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。
6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。
7．手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。